Berikut ini contoh surat permohonan Pencalonan Perangkat Desa Karangkemiri, untuk ditulis tangan di atas kertas folio bermeterai Rp. 10.000,-

 contoh surat permohonan:

                                                                                                   Karangkemiri, ......................................

                                                                                                   Kepada

Perihal : Permohonan Pencalonan Perangkat                   Yth: Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat

              Desa Karangkemiri                                                      Desa Karangkemiri

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               : ...................................................................

Tempat, Tanggal Lahir     : ...................................................................

Jenis Kelamin                  : ...................................................................

NIK                                 : ...................................................................

Agama                             : ...................................................................

Status Perkawinan            : ...................................................................

Pekerjaan                         : ...................................................................

Kewarganegaraan            : ...................................................................

Golongan Darah              : ...................................................................

Alamat                             : ...................................................................

Pendidikan Terakhir        : ...................................................................

Nomor HP/WA                : ...................................................................

E-mail aktif                      : ...................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan untuk pencalonan Perangkat Desa Karangkemiri Kecamatan Wanadadi Kabupaten Banjarnegara untuk Jabatan Kasi Pelayanan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1.  Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

2.  Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermeterai;

3.  Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika bermeterai;

4.  Fotokopi Ijasah Pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijasah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;

5.  Fotokopi Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang;

6.  Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang;

7.  Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polsek atau Aparat Kepolisian yang berwenang;

8.  Surat Pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan yang ancaman pidananya minimal 5 (lima) tahun penjara bermeterai;

9.  Surat Pernyataan tidak akan menggunakan obat-obatan terlarang dan psikotropika (NAPZA) serta siap mengundurkan diri dari jabatan Perangkat Desa apabila terbukti menggunakan NAPZA bermeterai;

10.  Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal Tetap di Desa Karangkemiri setelah ditetapkan menjadi Perangkat Desa dan Bersedia Mengundurkan Diri dari Perangkat Desa apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan tidak berdomisili di Desa Karangkemiri bermeterai;

11.  Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri dari pekerjaan sebagai Tenaga Honorer atau Wiyata Bhakti atau Pegawai Tidak Tetap lainnya setelah ditetapkan menjadi Perangkat Desa bermeterai;

12.  Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri dari Kepengurusan Partai Politik setelah ditetapkan menjadi Perangkat Desa bermeterai;

13.  Daftar Riwayat Hidup;

14.  Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Pemohon

materai 10000

...................................

Surat permohonan dan berkas-berkas lampiran surat permohonan tersebut, mohon untuk diunduh/download pada link di bawah ini kemudian diisi dengan tulisan tangan atau ketik komputer dan dicetak sendiri oleh peserta. Setelah berkas lengkap dapat disetorkan di Sekretariat Panitia (Kantor Desa Karangkemiri).

https://drive.google.com/drive/folders/1ZYcXIn_jQQ7_cBxT1K4On5PkN9wJUSKT?usp=sharing

atau dapat diunduh di bawah ini: